赖明华医生的科普号

发表者：黄东航 (访问人次：14269)黄东航 （福建省立医院基本外科，福州）黄东航教授门诊时间：每周六上午，福建省立医院基本外科黄东航 肉芽肿性乳腺炎是一类以肉芽肿为主要病理特征的乳腺慢性炎症，包括多个临床病种，其中一种较为多见，病因不明，肉芽肿性炎症以乳腺小叶为中心，故称肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM），1972年由Kessler首先报道。以前有人叫特发性肉芽肿性乳腺炎或乳腺肉芽肿，是指乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿病变，查不到病原体，可能是自身免疫性疾病。病因： 1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏反应。非细菌感染，与口服避孕药的应用有关。也可能为感染、创伤、化学刺激引起炎症，毁坏导管上皮，腔内容物进入小叶间质,引起肉芽肿反应，并进一步破坏小叶结构有关。好发于生育年龄、已婚经产的妇女。 2、可能由于导管内的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶间质内，引起局部的炎症反应及超敏反应，导致肉芽组织的形成。 3、病变中可见微脓肿，上皮样巨噬细胞及异物肉芽肿形成，认为本病的发生为局部感染、创伤及化学物质引起炎症，因炎性损伤导致导管上皮破坏，管腔内容物进入小叶间质，引起肉芽肿性炎症。诊断: 临床表现：平均年龄为30岁，病程较短，均在5个月以内。主要表现为：乳腺肿块，疼痛，质地较硬，形态不规则，与正常组织界限不清，也可有同侧腋下淋巴结肿大。发病突然或肿块突然增大，几天后皮肤发红形成小脓肿，破溃后脓液不多，久不愈合，红肿破溃此起彼伏。初起肿块期酷似乳癌，易造成误诊误治。有人贸然行乳癌根治术，应当台上冰冻或耐心等待石蜡切片结果。本病还须与乳腺结核，乳房脂肪坏死等相鉴别。当有红肿化脓时，可能误诊为浆细胞性乳腺炎，导管扩张症，乳腺结核，或一般细菌性脓肿，错误的切开引流，治疗: 肉芽肿性小叶性乳腺炎一旦确诊，手术治疗效果较好，而关键在于明确诊断。手术是治疗本病的主要手段，既要彻底切除病变，防止复发，又要最大限度地保留正常组织，台上整形，尽量保持乳房的完美。 鉴别诊断:1、乳腺导管扩张症：①好发于绝经期前后,多数患者有授乳困难史;②肿块位于乳晕周围,乳头溢液多见,为浆液性或脓性;③病变主要累及乳头、乳晕的大导管,不以小叶为中心;④早期仅见导管扩张,晚期导管周围可出现脂肪坏死周围炎性肉芽肿,以浆细胞浸润为主;⑤乳腺导管造影显示大导管扩张。 2、乳腺感染性肉芽肿：如结核性乳腺炎,①多见于中青年,有结核病史;②乳腺组织中有典型结核结节,有干酪样坏死;③结节不以小叶为中心;④抗酸染色查见结核杆菌。 3、肉芽肿性血管脂膜炎：①多数为绝经期后女性;②局限性乳腺肿块,有触痛,表面皮肤发硬呈红斑状;③病变位于乳房皮下脂肪组织内,乳腺实质一般不受累;④非坏死性肉芽肿和小血管炎为特点,一般不累及小叶及导管。 4、乳腺脂肪坏死：①多见于40岁以上女性,特别是体型肥胖者;②为外伤引起的无菌性炎症;③脂肪细胞变性坏死、崩解形成大小不一的空泡,周围围绕泡沫细胞、纤维母细胞、炎细胞、多核巨细胞等;④典型的非坏死性肉芽肿和血管炎少见。 5、结节病：①界限清楚的上皮样细胞结节,且血管壁内有淋巴细胞浸润;②无干酪样坏死,不见中性粒细胞浸润;③镜下缺乏血管炎和脂肪坏死;④肺及纵隔常见受累。6、Wenger肉芽肿和巨细胞动脉炎：①主要累及中、小动脉;②常见血管坏死和血栓形成;③病变不以小叶为中心。参考资料1肉芽肿性乳腺炎术中千差万别作者：杜玉堂 来源：普祥医院 1374 肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM）的手术是有一定难度的，比浆细胞性乳腺炎或叫乳晕旁瘘管手术要复杂得多，大约历时3小时，一般需用连续硬膜外麻醉，常规麻醉监护。 每个病例术中所见千差万别，没有两例是一样的，所以没有固定的术式，没有固定的切口，没有固定的切除范围，一切随机而定。术者的经验、眼力、刀法是手术成败的关键。既要彻底切除病灶，星点不留，又需最大限度地保留正常组织，以便即刻内部整形，以期外形的损失最小，乳头乳晕必须保留，而且处于高位。这是“肉芽肿”手术的基本原则，因此医生需要磨练，病人则有权拒绝“乳房单纯切除术”，即连同乳头乳晕的整体切除。 这里不讲切口设计，也不讲整形，只讲怎样识别病变与正常，如果对病灶视而不见，术后残留，就会闪电般复发。如果不分青红皂白大刀阔斧的切，术后外形就没有保证。 首先要识别病灶与正常腺体和脂肪，见下面的图1——5。再分辨病变的多样性。请按下列所述自己对号入座。 病变性状的多样性，分布的复杂性。 假如乳腺癌的肿块比做“土豆”，尽管不规则，总有一个集中的大核心。“肉芽肿”的肿块像大块的生姜，分枝叉，多核心。就局部而言，可分为下列10种。 1、实性肿块很像癌，切面灰白，质硬，肉眼酷似导管侵潤癌，需做台上冰冻检查以确定性质。但切面隆起切开后不能闭合，切面不像癌那样污暗、内缩，没有放射状伸展的痕迹。 2、烂肉馅样病灶，直径0、5——4厘米，数量不等。周围包绕白色致密的腺体或皮下脂肪，与正常组织分界清楚，明显可辨，这是最常见的表现。 3、腺体切面散在暗红色粟粒状突起，针尖大小，散在分布，这是发病的初起阶段，肉芽肿尚未大片融合，显微镜下仅有微脓肿形成。进一步发展则切面上散在暗红色小包，直径2—3毫米，内含小病灶或少许脓性液体。 4、腺体发硬，腺体内有炎症，就比正常腺体硬韧，切开探查就会发现切面散在大小病灶或脓肿，这样的腺体已不宜保留。 5、片状污暗区，病变的腺体或脂肪仅是色泽改变，局部污浊、晦暗，尚未变硬或完全坏死。 6、切面点状溢出，切面散在乳白色多个小点，类似脓液或积存的乳汁。腺体切面导管扩张，有草绿色牙膏样物质溢出。“肉芽肿GLM”与导管扩张、增生、乳癌无关，但可并存。 7、多发脓肿，脓腔大小不等，多数为分散的小脓腔，脓液仅0、5—2毫升，少数可达30--50毫升,很少见更大的脓腔或单一的脓腔，脓液性状多种：有稀米汤样，红豆粥样，或黄白色稠脓类似细菌性脓肿，但细菌培养阴性，PH值偏碱。 8、地道式蔓延，坏死性烂肉样炎症在腺体内或在皮下脂肪蔓延，管道式通向皮下或乳晕下，形成局部稀粥样病变，累及皮肤则发黑或破溃。向后可达到腺体后面的深筋膜层，在胸大肌表面形成大范围的炎性坏死区或脓腔，只有切透腺体层才能见到。 9、全乳病变，每个病例的病变轻重不等，波及的范围不同，常常超过术前的判断。有的病例在皮肤外观正常和未触及肿硬的部位，术中发现腺体已经受累。病程较长或进展迅速的病例，多数是累及腺体、脂肪、皮肤的全乳病变，而不仅仅限于局部。 10、远处病灶，有时炎性病灶相距甚远，彼此毫无联系，范围不大，各自发展，可以在术前检查完全正常的部位孤立存在，仅在术中探查时发现，如果残留就是术后复发的主要原因。 除以上所见之外，术中出血较多也是应当注意的问题，这是炎症刺激的结果，血管供应丰富，特别是那些用过地塞米松的患者，术中出血量可能超过乳癌根治术，所以我不提倡使用皮质激素治疗肉芽肿，只图一时之效实在不值。 肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM，简称“肉芽肿”，1972年国外才首次报道，至2009年国内期刊文献总共报告300例左右，我们2007年以来“肉芽肿”病例接近百例，来电咨询350人次 ，“肉芽肿”的病人多于浆细胞性乳腺炎（简称浆乳），可见“肉芽肿”的发病率并不低，随着药流、紧急避孕药、促孕药等激素类药物的广泛使用，多种因素促使过敏体质的人群逐渐增加，不正常哺乳与哺乳障碍的增多，一种以乳腺为主的新型自身免疫性疾病，并与高催乳素、风湿病改变有关的“肉芽肿”正在进入乳腺科医生的视线，但是人们的认知总是落后于现实，面对新来的病种，往往束手无策或用陈旧的办法应对，至使很多病人错过手术治疗最佳时机，我们实在是不忍心看到千疮百孔、走投无路的病人，尽管使用了多种整形方法，术后外形仍不尽人意，但总比大块溃烂流脓淌水好的多，如果在发病之初就得到正确的治疗，何以落到这步田地。参考资料2 肉芽肿性乳腺炎手术经验谈作者：杜玉堂 来源：普祥医院 625 1、术式繁多，只能说明技术“不成熟”。 国内期刊文章中就西医术式提出10种以上：乳管切除术，高位结扎加楔形切除术（有的加美兰注射），脓肿切开引流术，乳管切开搔刮术，瘘管切除术，乳晕部切除术，肿块切除术，大区段或象限或部分切除术，乳头内陷矫正术，乳房单纯切除术，改良根治术（这纯属误治）等。 作者们说是根据疾病不同阶段、不同类型选择不同术式，表面上看似乎很有道理。但你想想，有的术式根本就没道理，首先说乳管切除术，导管扩张症就是集合导管的淤积扩张，正常情况下一级大导管仅几毫米长，乳头后紧贴腺体，扩张迂曲后也不过2厘米，单纯解剖导管不切腺体是不可能的，而且病变范围远远超过导管系统，只切除大导管怎么能彻底治愈，肯定这个术式是应当淘汰的。 乳管的高位结扎，没必要，美兰从乳管注入后，短时间内蓝色弥漫一片，影响视野，反而不易确定病灶。如果你不能看清病灶在何处？这不是视力问题而是经验不足，看不准病变范围手术就意味着失败。我反对用美兰，直接靠自己的眼力确定哪里该切哪里该保留，如果手术野大也可以用手指探查一下，一般情况下靠眼不用手，以免扩大污染面。 乳管或瘘管单纯切开搔刮术，山西省人民医院籍敏等报道用这种术式治疗9例，不知远期疗效如何？我认为这是不可能彻底的，聊城孙清慧报告复发率高达83、3%。 单纯瘘管切除术是不可能彻底治愈的，如果不切除乳头下的病灶和所有导管，复发就是必然。 肿块切除术是伤口不愈合的主要原因，切除范围太小不可能切干净，边界清楚的乳腺纤维腺瘤都不主张做摘除术，为什麽边界不清楚的炎症肿块却要做单纯肿块切除，令人费解。手术中你会发现肿块无边无界，怎么做肿块切除而不带正常腺体？ 乳晕部切除术，虽然只有一家（聊城一院孙清慧等）提出，但这是危险信号。在70年代初，我凭借“一刀（手术刀）之勇”，用这个术式做过一例30岁浆乳，在她隆起的乳房上包了一个“大饺子”，病是“一刀了之”了，当我深知乳头乳晕对女性的重要之后，深感当初的鲁莽与无知，30多年来每逢见到这位女士就感到无限的内疚，她在笑谈之中总带一点埋怨。从那以后“保乳”、保留乳头乳晕就成为我手术的宗旨。 单纯乳房切除术，我复习的209篇文章中几乎每篇都有乳房单纯切的病例或支持单纯切的观点，好像切除乳房是应该的，例如四军大西京医院杨华报告的97例扩张症中就有30例单纯切占到30、92%，另有8例（根治术）承认手术是扩大了，就是说38例失去了乳房，这是单纯切除比例最多的一篇，损失太大了吧！这真是一种可怕的倾向。我认为因一个良性疾病失去整个乳房是不值的，乳癌手术都提倡保乳，为什麽一个浆乳就不保呢？我认为乳房单纯切是乳腺手术中最最简单的手术，是个外科大夫就会做。文革期间，我曾为一位同事的妈妈（高龄偏瘫乳癌）在家中的床上做了单纯乳房切除，连局麻总共用20分钟。这么简单的手术，我想基层医院对于要求不高的或贫穷的妇女做单纯切除的肯定是不会少，这是不公正的，不合理的。重庆医大吴诚义1994年就说浆乳“原则上应避免单纯乳房切除术”。山东李东华说“一般不应轻易施行全乳房切除术”，山东肿瘤研究院宋希林提倡保留乳头的皮下切除术，并一期缝合，我赞成！ 乳腺大区段或部分切除术，我认为只有这种术式是最合理的，浆乳（包括扩张症）核心病灶在乳头下大导管系统（不是一根），肉芽肿的病灶分散在乳腺小叶。浆乳要切除所有大导管，乳头下是必须解剖的。肉芽肿小脓肿地道式蔓延，蔓延到哪切到哪，绝不含糊，必须切到正常组织，不如此不能彻底治愈。每个病例切除范围各不相同，要随机而定，灵活性极大。小的浆乳做区段就可以，但必须加乳头整形。肉芽肿病变常超过一个象限，只好切除一大部分了。 乳头内陷矫正术，因为手术切除了乳头下的导管与病灶，乳头下做荷包或8字缝合，纠正内陷，保证乳头外凸是不可少的手术步骤，多数文章是这样描述的，但仅仅纠正内陷还不够，有时乳头发育不良，仅有一层皮肤，其内没有真正的乳头组织，还需要填充一点带缔腺体瓣，以保证乳头的球状外形。有的乳头外形并不凹陷，但顶部分裂，顶部中心局部内翻，其下与病灶相连，需要连同病灶一起切除内翻或分裂的顶部皮肤，然后外翻缝合乳头，这实际就是乳头整形术，我所看到的文章中只有一篇提到分叶状乳头，不知道大多数作者报告的乳头内陷是否包括顶部内翻或分裂的乳头，这也许是乳头畸形比例偏低的原因吧。 最后谈切开引流的术式，几乎所有的文章都说“有脓肿就做切开引流”，这是外科的基本原则，北京总参一门诊闻巍2004年报告17例脓肿型均切开引流，4例术中发现脓肿也放置了引流，9例瘘管也均不缝合，这是切开引流比较多的报道，郑州中心医院贾国丛等也主张用抗生素和切开引流。但多数作者已经看到切开引流带来经久不愈窦道的后果，南通医学院葛自新指出“单纯脓肿切开引流日后仍会复发”。上海颜晓敏等在潍坊医学院学报2003，25（3））上严厉指出“对慢性病例切开引流是错误的，它可能导致瘘管形成”，常州的王磊，甘肃的祁得录，合肥的王锡宏均说“不宜行切开引流”。山东淄博范永斌主张急性脓肿切开引流加抗菌素，“慢性期不要切开引流，常引发瘘管，增加治疗难度”。怎样界定慢性期脓肿？急性脓肿？红肿热痛，鲜红发亮，一两天内形成的可谓急性，如果伴有高烧，一定继发了化脓菌感染，切开引流就是必须。慢性病例就是皮肤暗红而厚，已存在多日，切不切都一样，这种慢性期病例切开只会带来外来细菌的感染，对治疗有害无益。安徽省医院王锡宏说“小型脓肿不宜行切开引流”。何谓小型，我的标准是脓肿直径不超过3厘米，对中国妇女一般型乳房来说，大于3厘米的脓肿完整切除就会影响外形。如果脓肿小，不论急慢，都可以考虑手术一次完成。以前我曾不客气的说过：“如果不懂浆乳，只会切开引流的医生不要动浆乳”，不加选择的“见脓就切”或“见脓就敞开”的办法只会添乱，只会弄的千疮百孔不好收拾。所以切开引流的术式要酌情而用。如果你做过浆乳，见到有脓溢出你就不怕了，吸干净，浸泡冲洗一番，大胆一期缝合吧，何必敞开伤口换上几个月的药？其实我已经向切开引流的外科原则提出了挑战，“见脓肿就切”起码对于浆乳或肉芽肿是不合适的，再一次呼吁年轻的外科大夫们“刀下留人”啊。 2、尽量不放引流（片或管）： 外科手术放引流片或引流管是很经常的事，但浆乳或肉芽肿手术后原则上应不放引流，就是说能不放的尽量不放。一是不需要，二是影响一期愈合，三是容易引发窦道形成。关键是取决于术中残留的死抢是否完全闭合。如果不能完全消灭死腔，尽量采用加压包扎或压沙袋的办法，加压包扎弹力绷带优于胸带。绝对不要填充明胶海绵等异物。如果放了引流，应在24小时内拔除，最长不要超过48小时。河北四院耿翠之主张不放引流，四川周毅说“尽量避免安置引流管”，就算是我的支持者吧！ 3、尽量少用电刀： 电刀是止血的好工具，小动脉出血尽量缝扎，小的渗血不用管他。助手只要紧紧牵拉腺体的断面，使乳腺腺体呈不断翻出的状态，出血是不会多的，如果搭档不利出血就多。有人习惯电刀止血，一点很小的渗血都要电凝，好处是手术野干净，但是电凝过的组织颜色焦黑、发硬，影响对病灶的辨认。另外就是增加创面渗出，烫伤过的组织吸收与愈合较慢，不利于伤口的一期愈合。浆乳或肉芽肿术后一期愈合是第一位的，出点血是次要的。对于已经习惯使用电刀的医生，请酌情处理吧。好在这不是原则问题。 3、灵活的切口设计： 以往的所有乳腺教科书都写到：“要做放射状切口，以免损伤导管”，这已经误导了几代人。“老师们都说放射状切，我也跟着做吧”，例如哈医大二院张建国做乳管切除术就主张采用放射状切口，当然还有很多外科医生都这样，殊不知“放射状”纯粹是编书匠说梦或纸上谈兵的高论，他们绝对不是乳腺手术的实践家。他们想像乳腺小叶像参天的乔木，树干林立，从乳头放射状展开。其实乳腺腺体比低矮的灌木丛还要密集，主干极短，树冠茂密，如果你在繁茂树冠上你能分清树枝的横竖吗？如果你切开腺体就会看到白茫茫一片，哪里知道导管的方向？所以放射状切口是毫无根据的空想，不要相信编书匠，他们几天就出一本呢！ 乳房皮肤的纹理是一环套一环的，顺皮纹切口瘢痕最小这是外科常识。所以我很早就倡导用弧形切口做区段切，浆乳尽量采用乳晕旁弧形切口，最理想的是在乳晕边缘内1毫米，不是切在最外缘与皮肤交界处，这样可以不留疤痕。如果乳晕旁有瘘口就采用月牙状切口。山东肿瘤研究院宋希林也主张弧形切口。肉芽肿破溃口常离乳头较远，为了切除瘢痕不得不采用放射状梭形切口，这是不得已而为之。所以在浆乳或肉芽肿手术前应认真设计切口，多用弧形少用放射状，既要切净病变又要切口尽量的小和美，要像保护头颅一样保护乳头乳晕的完整性，这就是我多年来一贯的手术的原则。

发表者：黄东航 (访问人次：10512) 浆细胞性乳腺炎，又叫导管扩张症，中医叫粉刺性乳痈，简称浆乳。浆乳不是细菌感染所致，而是导管内的脂肪性物质堆积、外溢，引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应，导致大量浆细胞浸润，故称浆细胞性乳腺炎。反复发作，破溃后形成瘘管，可以继发细菌感染，长久不愈。所以说是一种特殊的乳腺炎症。福建省立医院基本外科黄东航 浆细胞性乳腺炎多发生在中、老年女性，高峰年龄为50～60岁，大多数病人有乳头内陷畸形。浆乳不同于一般的哺乳期化脓性乳腺炎，很多人不认识这种病，把他误认为一般细菌感染，或误诊为乳腺结核，最可怕的是误诊为乳腺癌误切乳房。临床表现 浆细胞性乳腺炎发病突然，发展快。病人感乳房局部疼痛不适，并可触及肿块。肿块位于乳晕下或向某一象限伸展。肿块质硬、韧。表面呈结节样，界欠清，与胸壁无粘连。有的乳房皮肤有水肿，桔皮样，一般无发热等全身症状。乳头常有水肿，桔皮样，一般无发热等全身症状。乳头常有粉渣样物泌出，有臭味。少数病人伴乳头溢液，为血性或水样，还可伴患侧腋下淋巴结肿大。晚期肿块发生软化，形成脓肿。脓肿破溃后流出混有粉渣样脓汁，并造成乳晕部瘘管，以致创口反复发作、渐成瘢痕，使乳头便内陷成凹。浆细胞性乳腺炎的临床表现多种多样，有的病人表现为长期乳头溢液，或仅乳头内陷，或局部肿块持续不消长达数年。临床特点 1、与妊娠哺乳无关，即不是在哺乳期发病。 2、多数病人伴有乳头的各种畸形或导管扩张。 3、年轻妇女多，未婚的也不少 4、反复发作，长久不愈的乳晕旁瘘管或慢性炎性肿块。有一例病史长达13年。 5、本病并不少见，约占乳腺病人的10%。 6、鉴别诊断：浆细胞性乳腺炎与非哺乳期化脓性乳腺炎、乳房结核，尤其是乳房结核破溃形成瘘管时，易与浆细胞性乳腺炎相混淆。有乳头内陷合并肿块时，极易与乳癌相混淆，故有时常需要局部活体组织检查来鉴别。 治疗方法 急性期消炎，因为不是细菌引起的，所以不必用抗菌素，中药清热解毒，消肿散结。但不宜苦寒过重，越用凉药，肿块越不消。 选择最佳手术时机最重要发作间期，即伤口愈合期是最佳手术时机，可有些人认为病好了还做什么手术？等到再次红肿、破溃，如此耽误了很长时间。如果伤口不能愈合，待急性炎症消退，伤口最浅表时手术，这时手术后就有感染的可能。 手术成功的关键是翻转乳晕，彻底清除病灶，清洁所有创面。 手术的技术关键是保持外形的完美，必需做乳头内翻的整形术，治疗要根据不同的临床表现而定，但治疗的要点是手术切除有病的乳腺导管，以求达到彻底根治的目的。局限肿块时可将肿块切除，有脓肿形成时则作切开排脓，有瘘管者切除瘘管。有些病程过长的多数慢性瘘管或乳房严重畸形者，可以考虑作单位乳房切除。浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis）疾病概述浆细胞乳腺炎，是乳腺的一种慢性非细菌性炎症。由于病理特点复杂多变，有多种命名，如“闭塞性乳腺炎”、“慢性乳腺炎”、“乳腺导管扩张症”、“粉刺样乳腺炎”等。浆细胞性乳腺炎多发生在中、老年女性，高峰年龄为50～60岁，大多数病人有乳头内陷畸形。东莞市太平人民医院胸外科杨福健浆细胞性乳腺炎病因病理浆细胞乳腺炎一种良性病变，其发生原因还不清楚，它是由于乳腺导致上皮不规则增生，分泌功能失常，乳头和乳晕下乳腺导管人有大量含脂质的分泌物积聚，导致乳管扩张，继之乳管内积聚物分解，因分解的化学性产物不断刺激乳管周围的组织，引起炎症浸润和纤维组织增生。此时，如果病变进一步扩张，可形成一炎性肿块。有时炎症呈急性发作而成脓肿，脓液中常混有粉渣样物，在乳头乳孔中亦有粉渣样物排出，则称为“粉刺样乳腺炎”。又因在坏死组织周围有大量嗜酸性白细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润，尤其以浆细胞最多，故称为浆细胞性乳腺炎。浆细胞性乳腺炎临床表现浆细胞性乳腺炎发病突然，发展快。病人感乳房局部疼痛不适，并可触及肿块。肿块位于乳晕下或向某一象限伸展。肿块质硬、韧。表面呈结节样，界欠清，与胸壁无粘连。有的乳房皮肤有水肿，桔皮样，一般无发热等全身症状。乳头常有水肿，桔皮样，一般无发热等全身症状。乳头常有粉渣样物泌出，有臭味。少数病人伴乳头溢液，为血性或水样，还可伴患侧腋下淋巴结肿大。晚期肿块发生软化，形成脓肿。脓肿破溃后流出混有粉渣样脓汁，并造成乳晕部瘘管，以致创口反复发作、渐成瘢痕，使乳头便内陷成凹。浆细胞性乳腺炎的临床表现多种多样，有的病人表现为长期乳头溢液，或仅乳头内陷，或局部肿块持续不消长达数年。浆细胞性乳腺炎治疗治疗要根据不同的临床表现而定，但治疗的要点是手术切除有病的乳腺导管，以求达到彻底根治的目的。局限肿块时可将肿块切除，有脓肿形成时则作切开排脓，有瘘管者切除瘘管。有些病程过长的多数慢性瘘管或乳房严重畸形者，可以考虑作乳房切除。浆细胞性乳腺炎易与下列疾病相混淆浆细胞性乳腺炎与非哺乳期化脓性乳腺炎、乳房结核，尤其是乳房结核破溃形成瘘管时，易与浆细胞性乳腺炎相混淆。有乳头内陷合并肿块时，极易与乳癌相混淆，故有时常需要局部活体组织检查来鉴别。

什么是桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又称自身免疫性甲状腺炎，鶒是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，为甲状腺炎中最常见的疾病。泸州医学院附属医院血管外科刘勇桥本氏甲状腺炎是如何发现并被认识的？日本九州大学Hashimoto首先(1912)鶒在德国医学杂志上报道了4例而命名为Hashimoto(桥本)甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)，为临床中最常见的甲状腺炎症。近年来发病率迅速增加，有报道认为已与甲亢的发病率相近火罐网。Pedersen(2000)等报道，人群中患CLT可高达11.1%(352/3077)。慢性淋巴细胞性甲状腺的病因仍未清楚，一般认为与遗传因素，环境因素，免疫功能异常等有关。如何诊断桥本是甲状腺炎？前对CLT的诊断标准尚未统一，1975年Fisher提出5项指标诊断方案，即①甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节；②TGAb、TMAb阳性；③血TSH升高；④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏；⑤过氯酸钾排泌试验阳性。5项中有2项者可拟诊为CLT，具有4项者可确诊。一般在临床中只要具有典型CLT临床表现，血清TGAb、TPOAb阳性即可临床诊断为CLT。对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断。对这些患者如查血清TGAb、TPOAb为阳性，应给予必要的影像学检查协诊，并给予甲状腺素诊断性治疗，必要时应以FNAC或冰冻切片组织学检查确诊。如何选择桥本氏甲状腺炎的治疗方法？目前无特殊治疗方法，原则上一般不宜手术治疗，临床确诊后，应视甲状腺大小及有无压迫症状而决定是否治疗。如甲状腺较小，又无明显压迫症状者，可暂不治疗而随访观察，甲状腺肿大明显并伴有压迫症状时，应进行治疗。桥本氏甲状腺炎的保守治疗方法有哪些？1.一般不宜手术治疗。对于亚急性起病，有疼痛者，强的松治疗有效，但疗效不持久。2.甲状腺肿大明显者或有甲减者，应给予甲状腺素治疗，可用左旋甲状腺素50－100ug/d或甲状腺素片60－120mg/d。根据病情可适度增减，使TSH达到稳定滴度。3．桥本甲亢可给予抗甲状腺药物治疗，可用他巴唑（tapazole）或丙基硫氧嘧啶（P.T.U）治疗，但剂量应小于一般甲亢，服药时间不宜过长。如为一过性甲亢（临床症状型），仅用β－受体阻滞剂（心得安）对症治疗即可。哪些桥本氏甲状腺炎需要需要手术治疗？有些病例药物治疗效果不佳，且 压迫症状严重也可考虑手术治疗，一般手术治疗指征为：（1）甲状腺弥漫性肿大合并单发结节，且有压迫症状者； （2）单发结节为冷结节，可疑恶性病变者；（3）颈部淋巴结肿大并有粘连，FNAC或组织活检证实为恶性病变者；（4）甲状腺明显肿大，病史长，药物治疗效果不佳，本人要求手术者。桥本氏甲状腺炎手术怎么做，术后要注意什么问题？术中应常规行冰冻切片组织活检，如证实为本病，只应行甲状腺叶部分切除和峡部切除手术。以去除较大单发结节，解除压迫为主要目的，尽量保留可复性甲状腺组织。如病理确诊为恶性，应按甲状腺癌处理原则处理。术后应常规应用甲状腺素继续治疗，防止甲减发生。

甲状腺结节具有以下特征时恶性危险度增高：低回声，微钙化，边界不清或形态不规则，彩色多普勒超声显示血流信号增多、不规则。需要特别注意的是对于甲状腺结节而言，没有一项超声特征为良性或恶性结节所独有，须综合分析才有助于良恶性结节的鉴别。下面分析甲状腺结节的一些主要超声特征在鉴别甲状腺结节良恶性方面的意义。结节单发与多发： 通常认为甲状腺恶性结节为单发实性结节，多发结节常见于良性病变。现在使用的高频彩色多普勒超声仪能够发现临床触诊不能发现的一些小结节。良恶性结节可以同时合并存在，以结节单发或多发这一特点判别结节良恶性已不可靠。此外，约10%~20%的乳头状癌为多中心发病。因此，目前强调超声检查时应对每个结节的超声特征单独进行分析，以甄别多发结节中的恶性结节。 结节内钙化灶: 约10%的甲状腺结节可以检出钙化，周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节，而砂粒体样微钙化更多见于恶性结节，特别常见于乳头状癌的原发灶及其颈部淋巴结转移灶内。髓样癌原发灶和颈部转移结节内部也常出现小钙化灶。 结节内部回声水平： 甲状腺结节可以呈低回声、中等回声及高回声，甲状腺结节回声水平的高低也有助于结节良恶性的鉴别。目前研究表明，恶性结节中表现为低回声的较多，而高回声结节的恶性可能性较小，中等回声结节恶性可能性则介于两者之间。 结节周边晕 超声图像上甲状腺结节的周边晕指结节周围的低回声带，为甲状腺结节的包膜或受压的甲状腺实质或血管。如果结节周边具有完整规则的晕，则良性可能性大(研究表明，此时结节为良性的可能性较为恶性的可能性高12倍);即使周边为不完整的晕，良性可能仍较恶性可能高4倍。须指出的是，15%~30%的恶性结节也具有周边晕，故并不能单独以结节周边晕这一特征来判断结节良恶性，必须综合分析判断。 结节内点状强回声伴彗星尾征： 甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时，常为浓聚的胶质，是甲状腺良性结节的特征性表现。 彩色多普勒血流显像： 甲状腺结节彩色多普勒血流分布对判断结节的良恶性也有一定的帮助。通常甲状腺结节的血流信号分布表现为三种模式：①结节内部及周边完全没有血流信号;②结节周边有血流信号;③结节内部为丰富、杂乱分布的血流信号，周边有或没有血流信号。模式③通常为恶性结节的血流特征，而模式①与②多为良性结节的血流特征。

对于甲状腺疾病的患者，什么情况下需要手术治疗是医生和患者都十分关注的问题。本人列出甲状腺疾病的手术适应证，供大家参考：一、甲状腺结节的手术适应证（1）甲状腺结节不除外恶性： 下列情况需行细针穿刺病理检查或手术切除肿物冰冻切片检查除外恶性： ① 实性结节，直径大于1.5厘米。或超声可疑（低回声，微小钙化，结节中心血流丰富，浸润性边缘，横断面上下径大于宽径等）的实性结节，直径大于1厘米。 ②混合性囊实性结节，直径大于2厘米。或超声可疑的囊实性结节，直径大于1.5厘米。 ③颈部淋巴结有可疑征象。 如病人有高危临床特征（童年或青春期放射线接触史，一级亲属甲状腺癌病史，PET扫描阳性，个人甲状腺癌相关疾病史如家族性腺瘤性息肉病等，个人既往甲状腺癌病史），肿块小于上述大小也建议病理检查。 对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、间变癌，以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域。 对细针穿刺病理检查报告为良性病变者，选择观察（6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年），如结节生长，可再行穿刺或考虑手术治疗。（2）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（3）有气管食管压迫症状者。（4）伴有甲状腺功能亢进者（毒性多结节性甲状腺肿：亚临床甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进）。（5）胸骨后甲状腺肿。二、甲状腺功能亢进症手术适应证（1）继发性甲状腺功能亢进（毒性多结节性甲状腺肿）或高功能腺瘤；（2）中度以上的原发性甲亢，腺体明显增大者；（3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期服药有困难者；（5）甲状腺功能亢进症并发心脏病者；（6）甲状腺可疑癌合并甲亢；三、甲状腺炎的手术适应证（1）急性甲状腺炎伴有脓肿形成；（2）亚急性甲状腺炎：①正规治疗3～4个月，疼痛、发热等症状不缓解，或伴有压迫症状，影响工作与生活者；②无法排除甲状腺癌者；③亚急性甲状腺炎治疗后疼痛缓解，但甲状腺结节长期存在者。（3）桥本甲状腺炎：①甲状腺肿大，影响美观，患者本人要求手术者；②峡部明显增厚，伴有压迫症状者；③甲状腺炎不能除外伴有局部恶变可能；④桥本并发甲亢反复发作或进展性中度甲亢。背景知识 大多数甲状腺结节不需要手术治疗 结节性甲状腺疾病是常见的内分泌病,其发病率为4%～8%, B超检出率在40%～50%左右。而甲状腺外科手术的一半以上属于甲状腺结节。然而,在结节性甲状腺疾病患者中,甲状腺癌的发生率低于5% ,良性结节性甲状腺疾病占绝大部分。近年来,虽然人们对这类疾病的处理方案进行了深入的研究,也取得了一定的共识，但至尽仍然存在诸多误区。因此，如何选择合理、有效的治疗方案,是医务工作者和病人共同关心的实际问题。一、甲状腺结节的患病率很高，但恶性肿瘤的比例较少，恶性程度较低 我们去年完成的甲状腺结节患病率的调查发现，11.8%的男性，以及21.3%的女性患有甲状腺结节。尽管甲状腺结节具有很高的发病率,但属于恶性病变者不到5%。尸检资料表明,仅3.0～4.2%的结节系恶性。美国的资料提示,此类病变中，0.45～13%属于恶性,平均3.9%±4.1%。我院近5年的统计资料提示，虽然经过了内分泌科严密筛选，甲状腺结节施行手术的患者中，恶性病变也只占15-18%。不仅如此,良性甲状腺偶发结节很少发生恶变。况且,恶性结节大多系甲状腺乳头状癌,具有良好的预后。因此,目前较为一致的观点是,对此类结节宜首先进行甲状腺细针穿刺细胞学检查,若非恶性病变，应该采取保守态度,仅作临床随访即可,尤其是结节小于1. 5cm 者。二、甲状腺结节良恶性具有较为可靠而简便的鉴别方法 毋容置疑，甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）已经可以比较广泛地应用到临床实践中，成为区别良恶性病变最有价值的手段。在FNAC的基础上进行免疫染色等，可使诊断的敏感性和特异性增加。FNAC能够产生良性、恶性、可疑及不确定四种结果，对于不能确定结果的FNAC，目前国际公认的措施是再次穿刺检查。一般而言，任何孤立性结节(>1 cm)均需行FNAC，除非证实是高功能结节(TSH降低)，对于微小结节(<1 cm)仅在超声检查或病史怀疑恶性病变时，于超声导向下行FNAC，对于多发性结节性甲状腺肿，超声导向下FNAC穿刺最大的结节是较为合适的处理手段。 AACE/AME、ATA或者欧洲分化型甲状腺癌治疗共识，都明确界定了甲状腺结节的处理原则，强调FNAC应该作为甲状腺结节处理的重要手段，由此减少不必要的治疗举措。三、甲状腺结节的自然转归良好1、良性结节性甲状腺疾病 一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。2、甲状腺恶性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，其十年生存率在80-95%之间。一项涉及56例患者的研究发现，甲状腺乳头状癌以良性方式切除，仅有3例在10年后左右复发。3、甲状腺隐匿性癌 尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但甲状腺隐匿癌预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。4、甲状腺偶发瘤 甲状腺偶发瘤十分多见，但其预后良好。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。 事实上，偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%；B超引导FNAC标本发现恶性病变为4.0%-7.4%，单发结节4.7%，多发结节2.7%，大多系乳头状癌。而这类肿瘤发展缓慢，恶性程度最低。四、甲状腺结节的干预的方法与效果有限 目前，甲状腺结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。 甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，抑制TSH抑制到0.1以下,可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且，治疗后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随即研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。考虑其副作用，不推荐常规对于良性结节使用该治疗方法。 甲状腺手术仅适用于恶性病变或者有明显压迫或影响美观的良性甲状腺结节。而且，良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。 放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性，此法仅使结节缩小34-55%。 酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小。而激光凝固与高频聚焦超声作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。五、甲状腺结节治疗的专家共识比较一致 美国甲状腺学会建议，假如甲状腺结节小于1cm，如超声检查未怀疑恶性病变时不需要任何处理。对于超声检查怀疑恶性病变或大于1cm者，则首先实施FNAC，只有高度怀疑或确认为恶性肿瘤的病例，才考虑手术治疗，对于良性病灶，只需要随访观察即可。AACE/AME以及欧洲甲状腺结节处理共识的原则与ATA类似。 综上所述，甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施，对大多数患者而言，临床密切观察随访是最适宜的处理方法。

化疗是指应用化学药物，通过静脉（乳癌患者绝大多数采用静脉港中心静脉置管）输入人体内，使之杀灭肉眼看不到的癌细胞的一种治疗方法。尽管临床医生已经作了预防性处理，但是治疗期间食欲减退、消化不良、恶心呕吐等症状仍困扰着每一位化疗患者。大于50%的肿瘤患者在治疗期间存在程度不同的营养不良，长期下去，势必影响治疗顺利完成和治疗后的全面康复。这段时间的饮食调理是患者和家属应该注重的问题。这个阶段的患者应该本着“三高一多一低”即高热量、高蛋白、高维生素、多饮水、低脂肪的原则进餐。只有在保证足够热量供给的前提下，才能使摄入的蛋白质充分用于化疗后细胞被损伤的恢复。饮水应增加50%左右，保证肾脏功能的正常运转和药物代谢。这个阶段的患者经常出现的问题及应对：1、消化不良反应：常见有恶心呕吐、食欲减退、便秘、少数腹泻。食欲减退的应对：首先应该是患者明白化疗期间尽是的重要性，并采用少食多餐的方法，或在进餐前进行散步等活动，以增进食欲；在患者想吃东西的任何时候应尽量满足他们对食物和烹饪方法的要求，注意色、香、味、形的搭配，适量增加食盐的摄入。还有的患者在治疗期间味觉改变，在饮食方面可选用香菇、洋葱等味道独特的食物，尽量不选用苦瓜、芥菜等苦味重的食物。凉拌菜对病人有一定吸引力，但是必须注意饮食卫生，同时选用病人喜欢的餐具，注意进餐环境和气氛，也有助于激发食欲。恶心呕吐的应对：要适当调整饮食结构和进餐方法。少量多餐，避免出现饱胀感；进餐时不要过多饮水，最好是在进餐前后1小时饮水；避免吃甜食、油炸或过于油腻的食物；食物温度要适合，不要过烫或过凉；避免不喜欢的气味；饭后坐在椅子上休息，不要急于躺下；感到恶心的时候做深呼吸。腹泻的应对：吃得清淡些，暂时不要喝牛奶，避免吃过冷、过热或刺激性食物。腹泻可能丢失钾和水分，所以要注意补充含钾丰富的食物，如香蕉、橘子、芹菜、番茄等，还要有足够的饮水量。病情好转后可增加易消化食物。2、骨髓抑制：为较常见的并发症，也可能是最严重的并发症；就是化疗药会杀伤血液中的白血球、血小板。化疗前，医生会给大家做化验，如果白细胞不足4000/L、血小板不足7-10万/L时，化疗就会停止，您必须待血球回升后才能继续治疗。3、肝功能损害：化疗一定阶段后，医生会为您化验肝功能，如果肝功能不正常也必须停止化疗，并接受保肝治疗。4、肾功能损害：化疗药物大多数要从肾脏排出，所以有一定量的药物将停留在肾脏中，引起肾脏的损害。所以，当您做化疗的时候，一定要注意饮食搭配，多饮水，多吃新鲜的蔬菜、水果，注意休息，有不良反应应及时向护士汇报，护士也会随时严密观察您的反应并作对症处理的。

康复训练对于乳腺癌手术患者来说是非常重要的，但是针对乳腺癌进行后期保健是非常重要的，生活中都有哪些方面是应该重视起来的呢？乳腺癌手术患者进行康复训练做哪些运动比较好呢？乳腺癌手术后的康复锻炼主要包括两个方面：一是上肢功能锻炼；二是消除上肢水肿。简单易行的上肢功能锻炼：局部按摩：用对侧手掌轻压手术疤痕的上下左右，推动皮肤进行按摩，以促进局部血液循环，使紧张的皮肤得以松弛。肩部运动：上肢自然下垂，以肩部为中心：上肢做前后左右运动，活动程度及运动量逐渐加大，以局部不产生疼痛为度。外展运动：两手握拳，两上肢向外做平举外展运动，重复多次，然后两手手指交叉，置于脑后，两肘努力向后振动，使胸壁皮肤受牵拉，一张一弛。摸高运动：面壁而立，尽力用手摸及壁的某一高度，做下标记。这样，可使上肢皮肤因牵拉而变得松弛。预防上肢水肿发生，促使水肿消退：抗感染治疗：减少或避免腋窝积液及伤口感染。加强上肢功能锻炼：促进淋巴、血液回流。避免患肢过久下垂：平时注意抬高患肢，睡觉时用枕头将手臂垫高。对肿胀严重的患者可用绷带包扎，压迫患肢。乳腺癌手术患者进行康复训练做哪些运动比较好呢？乳腺癌治疗专家介绍，女性对于乳腺癌疾病应该正确的认识，在治疗上要和专家医生做好配合工作。如果要做切除手术的话，也要配合治疗，否则就可能导致病情的恶化甚至是难以控制，严重影响患者健康。

1、有明显的家族易感倾向，尤其是直系亲属患有乳癌者。2、乳腺增生病，特别是不典型增生是重要的危险因素，其恶变率为2—4％。3、一侧乳腺病患者，对侧乳房患乳癌机率也比正常人高5－7倍。4、患有高血压、糖尿病及既往患子宫内膜癌患者是发病的高危人群。5、高危生理因素：初潮年龄早、月经紊乱、闭经年龄迟、多次人工流产、孕产次多、未生育或初产年龄大、累积哺乳时间短、长期使用药物避孕、肥胖等。6、 精神因素：职业压力大、精神情绪不稳定、负面家庭生活事件、性生活满意度低等。7、 环境因素：电离辐射、低磁场环境、某些化学物质等。8、 高危饮食：高脂、低纤维饮食。

除了常规的体检外，必要时临床医生会借助电脑近红外线乳透、乳腺彩超、乳腺钼靶摄片等进行检查。电脑近红外线乳透主要通过病变灰影和血管影像鉴别良、恶性乳房疾病，无创伤、无痛苦，操作简便，费用低廉，对乳腺癌的诊断符合率约在90%，但主观性较强，准确性取决于操作者的经验，可作为门诊初步检查及乳腺普查时初筛检查手段；乳腺彩超被中华医学会推荐为首选检查方法，多普勒彩色超声可显示乳腺肿块及周围的血管情况，根据病灶的形态、血流量等判断病灶性质，对于致密型乳腺组织更有其应用价值，其与钼靶相结合可使乳腺癌诊断提高到95%；乳腺钼靶摄片是唯一能提早发现乳腺癌的检查方法，对早期无肿块的导管癌和小的钙化灶优于彩超，但对于致密性腺体效果欠佳，属放射性检查，一般35岁以上女性可以每年复查一次；乳腺的核磁共振（MRI）也为无创伤性检查，一般同时采用平扫及增强扫描，对乳腺肿块的诊断符合率在97-98%，很少漏诊，但因费用高昂，不作为常规普通检查推荐。

(1)乳房形态：需检查乳房外观、大小及位置是否对称。(2)乳房皮肤表面的情况：需检查乳房皮肤的色泽及有无水肿、皮疹、溃破、浅静脉怒张、皮肤皱褶及橘皮样改变。(3)乳头乳晕情况：需检查乳头有无畸形、抬高、回缩、凹陷、糜烂及脱屑;乳晕颜色有否异常，有无湿疹样改变等。 (4)乳房肿块：需检查乳房肿块的位置、形态、大小、数目、质地、表面光滑度、活动度及有无触痛等。主要通过触诊来检查。一般来讲，双侧多发并伴有周期性乳痛的肿块以良性病变可能性大；而单侧单发的无痛性肿块则有恶性病变的可能。(5)乳头溢液情况：需检查乳头有否溢液，并详查其是自行溢出还是挤压后而出、单侧还是双侧、溢液的性状如何等。(6)区域淋巴结情况及全身情况：由于乳腺癌常易发生腋下及锁骨上区淋巴结转移，故乳房部的体格检查应常规检查上述区域的淋巴结的大小、质地及活动度等。